Του Καθηγητή Ιατρικής και Πρύτανη ΕΚΠΑ, Θάνου Δημόπουλου
Η Ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων Διεθνών Οργανισμών εμπλουτίζονται καθημερινά από νέα δεδομένα όσον αφορά στο νέο κορωνοϊό (SARS-Cov-2). Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, με Διευθυντή τον Καθηγητή και Πρύτανη Θάνο Δημόπουλο πραγματοποιείται αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων.
1. ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΗΡΙΟ JOHNS HOPKINSΤο πρωί της 22ης Μαρτίου 2020, το Παρατηρητήριο του Πανεπιστημίου Johns Hopkins ανακοίνωσε 308.609 κρούσματα με 13.069 θανάτους, ενώ 95.829 έχουν επιβεβαιωμένα αναρρώσει. Στην Κίνα έχουν διαγνωσθεί 81.054 κρούσματα και 3.261 θάνατοι.
Στη γειτονική Ιταλία έχει παρουσιαστεί τις τελευταίες ημέρες απότομη αύξηση των κρουσμάτων και πλέον βρίσκεται στη 2η θέση της λίστας με 53.578 επιβεβαιωμένα κρούσματα και 4.825 θανάτους, ξεπερνώντας ακόμα και τους θανάτους στην Κίνα.
Το Ιράν έχει 20.610 επιβεβαιωμένα κρούσματα και 1.556 θανάτους, ενώ υπάρχει σοβαρή ανησυχία από τη διεθνή κοινότητα για τη δυνατότητα ελέγχου της κατάστασης από το ιρανικό κράτος. Η Νότια Κορέα έχει καταγράψει 8.897 κρούσματα και 104 θανάτους και από την 3η βρίσκεται πλέον στην 8η θέση της λίστας καθώς παρατηρείται σταδιακή μείωση των νέων κρουσμάτων ανά ημέρα, σε αντίθεση με τις ευρωπαϊκές χώρες, που αποτελούν το νέο επίκεντρο της επιδημίας. Στην Ευρώπη, μετά την Ιταλία ακολουθεί η Ισπανία με 25.496 κρούσματα και 1.381 θανάτους, ενώ η Γερμανία έχει 22.364 κρούσματα και 84 θανάτους, η Γαλλία έχει 14.459 κρούσματα και 562 θανάτους, και το Ηνωμένο Βασίλειο 5.018 επιβεβαιωμένα περιστατικά και 233 θανάτους. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η ραγδαία αύξηση των κρουσμάτων σε Ισπανία, Γαλλία και Γερμανία και η πιθανότητα εξέλιξης αντίστοιχα με την Ιταλία. Η επιλογή του Ηνωμένου Βασιλείου να επενδύσει στην απόκτηση συλλογικής ανοσίας «αγέλης» φαίνεται ότι γρήγορα αναιρείται και ξεκινάει καθυστερημένα η λήψη δραστικών μέτρων περιορισμού και κοινωνικής απομόνωσης. Πολλές επιπλέον Ευρωπαϊκές χώρες έχουν τετραψήφιο αριθμό περιστατικών όπως 6.863 η Ελβετία, 3.631 η Ολλανδία, 2.815 το Βέλγιο, 1.326 η Δανία, 2.176 η Νορβηγία, 1.770 η Σουηδία, 3.024 η Αυστρία και 1.280 η Πορτογαλία. Ραγδαία αύξηση παρουσιάζει τις τελευταίες μέρες η Τουρκία με 947 επιβεβαιωμένα κρούσματα και 21 θανάτους, ενώ οι εκτιμήσεις για τα πραγματικά κρούσματα ανέρχονται σε αρκετές χιλιάδες.
Στην Ελλάδα ο αριθμός των κρουσμάτων έχει παρουσιάσει άνοδο και έχει ανέλθει στα 530 ενώ έχουν σημειωθεί και 13 θάνατοι. Ανησυχία σχετικά με την εξάπλωση στην κοινότητα προκαλούν τα περιστατικά χωρίς επιβεβαιωμένη επαφή με ύποπτο κρούσμα και χωρίς να έχουν ιστορικό ταξιδιού στο εξωτερικό. Σημειώνουμε την ανάγκη εντατικοποίησης των διαγνωστικών ελέγχων ώστε να καταγραφούν όσα περιστατικά γίνεται περισσότερο, με δεδομένο ότι τα μη καταγεγραμμένα περιστατικά αποτελούν ιδιαίτερα σημαντική πηγή διασποράς του νέου κορωνοϊού, σύμφωνα με δημοσίευση των Li και συνεργατών στο περιοδικό Science 16Mar2020.2. Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις
Εμβόλιο
Σημαντικότατη εξέλιξη στην προσπάθεια για την ανάπτυξη εμβολίων για τον νέο κορωνοϊό αποτελεί η έναρξη κλινικής δοκιμής φάσης 1 την περασμένη Δευτέρα στο Ινστιτούτο Έρευνας Υγείας του Kaiser Permanente Washington (KPWHRI) στο Σιάτλ των ΗΠΑ. Το εμβόλιο έχει την κωδική ονομασία mRNA-1273 και στη μελέτη αναμένεται να ενταχθούν 45 υγιείς εθελοντές ηλικίας 18 έως 55 ετών. Οι νεότερες τεχνολογίες πλατφόρμας και οι συνεργασίες βιοτεχνολογικών και φαρμακευτικών εταιρειών επιταχύνουν σημαντικά τη φάση των προκλινικών μελετών και επιπλέον κλινικές μελέτες αναμένεται να ξεκινήσουν και στην Ευρώπη, ενώ η Γερμανία φαίνεται να ηγείται της προσπάθειας με την έναρξη κλινικών δοκιμών στα τέλη του επόμενου μήνα. Ο Διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργίας και Λοιμωδών Νοσημάτων των ΗΠΑ, δρ Anthony Fauci έχει δηλώσει ότι η ανάπτυξη ασφαλούς και αποτελεσματικού εμβολίου για τον SARS-CoV-2 αποτελεί επείγουσα προτεραιότητα για τη δημόσια υγεία.
Φαρμακευτική αγωγή
Φαίνεται ότι η λοίμωξη από τον κορωνοϊό έχει 2 φάσεις. Κατά την πρώτη φάση του πολλαπλασιασμού του ιού που διαρκεί αρκετές ημέρες παρουσιάζονται συνήθως ήπια συμπτώματα λόγω της άμεσης κυτταροπαθογενετικής δράσης του ιού και της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού απέναντι στο νέο παθογόνο. Σε αυτή τη φάση αναμένεται κυρίως όφελος από αντιικά φάρμακα όπως η λοπιναβίρη/ριτοναβίρη, η ρεμδεσιβίρη και το ανθελονοσιακό φάρμακο υδροξυχλωροκίνη. Η ομάδα του Dr. Didier Raoult στη Μασσαλία δημοσίευσε (17/03/20) τα αποτελέσματα μιας σειράς ασθενών με Covid-19 (Gautret et al. International Journal of Antimicrobial Agents 17Mar20) που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη. Σε σχέση με την ομάδα ελέγχου που δεν έλαβε το φάρμακο, οι ασθενείς που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη είχαν σημαντική μείωση του ιικού φορτίου την 6η ημέρα της θεραπείας. Επιπλέον φάνηκε ότι η προσθήκη αζιθρομυκίνης ενισχύει το παρατηρούμενο όφελος. Περαιτέρω μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών αναμένονται ώστε να επιβεβαιωθούν τα πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Πολύ πρόσφατα δημοσιευμένη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (18/03/20) στο περιοδικό The New England Journal of Medicine από τους Κινέζους ιατρούς Cao και συνεργάτες έδειξε ότι η προσθήκη του συνδυασμού λοπιναβίρης/ριτοναβίρης στην υποστηρικτική θεραπεία των ασθενών με Covid-19 δεν είχε το προσδοκώμενο όφελος. Ο συγκεκριμένος συνδυασμός όμως συνεχίζει να αξιολογείται μαζί με άλλους αντι-ιικούς παράγοντες όπως η ιντερφερόνη 1β καθώς και σε ασθενείς σε διάφορα στάδια της νόσου. Είναι πιθανό ο συνδυασμός λοπιναβίρης/ριτοναβίρης να πρέπει να χορηγηθεί νωρίς κατά την πορεία της νόσου ώστε να αποκομίσουμε όφελος από τη χρήση του. Είναι αναγκαίο να αναμένουμε τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών για να βγάλουμε ασφαλή συμπεράσματα και να διαμορφωθούν οι αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες. Μόλις πρόσφατα κινέζοι επιστήμονες ανακοίνωσαν επίσης τα πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα της φαβιπιραβίρης, ενός αντι-ιικού φαρμάκου που χρησιμοποιείται στην Κίνα έναντι του ιού της γρίπης. Ασθενείς με COVID-19 που έλαβαν φαβιπιραβίρη αρνητικοποίησαν το τεστ για τον SARS-CoV-2 σε διάμεσο χρονικό διάστημα 4 ημερών σε αντίθεση με τους υπόλοιπους που χρειάστηκαν 11 ημέρες. Οι Baron και συνεργάτες σημειώνουν σε δημοσίευσή τους στο περιοδικό International Journal of Antimicrobial Agents 13Mar2020 ότι ένα επιπλέον αντιβιοτικό που χρησιμοποιείται κατά της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης, η τεικοπλανίνη, μπορεί να έχει δραστικότητα απέναντι στον SARS-CoV-2. Η δεύτερη φάση είναι η ειδική ανοσία που πλέον αντιμετωπίζει τον ιό και οδηγεί σε πτώση του ιικού φορτίου. Ωστόσο, σε αυτή τη φάση της λοίμωξης μπορεί να παρατηρηθεί δευτερογενής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοιστιοκυττάρωση που χαρακτηρίζεται από υπερβολική αύξηση των φλεγμονωδών κυτοκινών (καταιγίδα κυτοκινών) η οποία μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη οργάνων και επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς (Young et al. JAMA 3Mar2020). Σε αυτή ακριβώς τη φάση της νόσου φαίνεται να έχει ρόλο η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι της ιντερλευκίνης 6 (IL-6), η οποία είναι βασικός μεσολαβητής της συστηματικής φλεγμονής, όπως η τοσιλιζουμάμπη, η σαριλουμάμπη και το νεότερο αντι-IL6 μονοκλωνικό αντίσωμα TZLS-501. Άλλες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες με πιθανό όφελος είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι της ιντερλευκίνης 1 (ανακινρα) και έναντι των JAK κινασών. Επιπλέον, σε ασθενείς που αναπτύσσουν σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS) η χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης μπορεί να έχει όφελος στην έκβαση της νόσου, σύμφωνα με μελέτη των Wu και συνεργατών στο περιοδικό JAMA Internal Medicine 13Mar2020. Τέλος, σημειώνεται η ανακοίνωση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ) στις 18/03/20 σύμφωνα με την οποία δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα μέχρι σήμερα που να υποστηρίζουν την επιδείνωση των συμπτωμάτων της λοίμωξης από COVID-19 σε ασθενείς που λαμβάνουν ιμπουπροφαίνη.
3. Γαστρεντερικά συμπτώματα
Μια πολυκεντρική μελέτη στην Κίνα που δημοσιεύτηκε από τους Pan και συνεργάτες στο περιοδικό American Journal of Gastroenterology (March 2020) ανέλυσε στοιχεία από 204 ασθενείς με COVID-19. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς (49%) προσήλθαν στο νοσοκομείο με γαστρεντερικά ενοχλήματα (ανορεξία, διάρροια, έμετος, κοιλιακό άλγος) ως το προεξάρχον σύμπτωμα. Κατά την πορεία της νόσου, τα συμπτώματα από το γαστρεντερικό παρουσίαζαν επιδείνωση όσο αύξανε η σοβαρότητα της ασθένειας. Οι ασθενείς που δεν εμφάνιζαν γαστρεντερικά συμπτώματα ήταν μάλιστα πιο πιθανό να θεραπευτούν και να λάβουν εξιτήριο συγκριτικά με τους υπόλοιπους. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι σε 7 περιπτώσεις απουσίαζαν εντελώς τα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα. Επομένως, σε περιοχές όπου υπάρχει συρροή κρουσμάτων COVID-19 η παρουσία γαστρεντερικών συμπτωμάτων, ακόμα και σε απουσία συμπτωμάτων από το αναπνευστικό, θα πρέπει να συμπεριληφθεί η λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό στη διαφορική διάγνωση.
4. Προέλευση του νέου κορωνοϊού SARS–CoV-2
Εν μέσω της παγκόσμιας έκτακτης ανάγκης COVID-19 για τη δημόσια υγεία, είναι λογικό να αναρωτηθεί κανείς ποια είναι η σημασία να μελετηθεί η προέλευση της πανδημίας. Η λεπτομερής κατανόηση του τρόπου με τον οποίο ένας ιός των ζώων ξεπέρασε τα όρια των ειδών για να μολύνει τους ανθρώπους τόσο αποτελεσματικά θα βοηθήσει στην πρόληψη μελλοντικών αντίστοιχων γεγονότων. Για παράδειγμα, εάν ο SARS-CoV-2 υπέστη προσαρμογές σε άλλο ζωικό είδος, τότε υπάρχει ο κίνδυνος μελλοντικών γεγονότων εκ νέου εμφάνισης. Αντίθετα, εάν η προσαρμοστική διαδικασία έλαβε χώρα στους ανθρώπους, ακόμη και αν εμφανιστούν επαναλαμβανόμενες ζωονοτικές μεταφορές, είναι σχεδόν απίθανο να προκληθούν αντίστοιχες επιδημίες χωρίς την ίδια σειρά μεταλλάξεων. Επιπλέον, η ταυτοποίηση των εγγύτερων συγγενικών ιών του SARS-CoV-2 που κυκλοφορούν στα ζώα θα βοηθήσει σε μεγάλο βαθμό τις μελέτες της λειτουργίας του ιού. Η μελέτη των Andersen και συνεργατών με δημοσίευσή τους στο περιοδικό Nature Medicine 17Mar2020 περιγράφει τα γονιδιωματικά χαρακτηριστικά του νέου κορωνοϊού, τα οποία μπορούν να εξηγήσουν εν μέρει τη μολυσματικότητα και τη μεταδοτικότητα του SARS-CoV-2 στους ανθρώπους. Παρόλο που τα στοιχεία δείχνουν ότι ο SARS-CoV-2 δεν είναι αποτέλεσμα σκόπιμης ανθρώπινης παρέμβασης και εργαστηριακής ανάπτυξης, είναι σήμερα αδύνατο να προσδιοριστεί επακριβώς η ακριβής εξελικτική πορεία του ιού.
5. Τονίζουμε την αναγκαιότητα να είμαστε όλοι συνεπείς στα μέτρα κοινωνικής απομόνωσης που έχουν τεθεί σε εφαρμογή στη χώρα μας. Η καθυστερημένη εφαρμογή τους μπορεί να μειώσει τα χρονικά περιθώρια για τον έλεγχο της αλυσίδας μετάδοσης. Αποτελεί γεγονός ότι πλέον η πλήρης αναχαίτιση της πανδημίας αποτελεί ουτοπία. Ο σκοπός είναι να επιβραδύνουμε σημαντικά την πορεία της, ώστε να αναβάλουμε την έξαρση, δηλαδή το μέγιστο αριθμό κρουσμάτων ανά ημέρα, και τα νέα κρούσματα να διασπαρούν στο χρόνο “flattening of the epidemic curve”. Μόνο με αυτό τον τρόπο θα μπορέσει το εθνικό σύστημα υγείας να ανταπεξέλθει στις ανάγκες νοσηλείας και υποστήριξης των ασθενών που χρήζουν νοσηλείας και εντατικής υποστήριξης. Τέλος, τονίζουμε την ιδιαίτερα μειωμένη διαθεσιμότητα αίματος και την αδήριτη ανάγκη για συνέχιση της αιμοδοσίας η οποία συνεχίζει πραγματοποιείται με ασφάλεια στους κατάλληλα διαμορφωμένους σταθμούς αιμοδοσίας.