Προγνωστικοί παράγοντες δυσμενούς έκβασης σε νόσο COVID-19: συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και μέτα-αναλυση
Κουτλή Ευαγγελία, Γεωργιόπουλος Γεώργιος
1Παθολόγος, ΓΝ Αθηνών Γ. Γεννηματάς
2Καρδιολόγος, St Thomas Hospital, King’s College London
Predictors of adverse prognosis in COVID‐19: A systematic review and meta‐analysis
Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό: European Journal of Clinical Investigation 29/07/2020
https://doi.org/10.1111/eci.13362
H παρούσα συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και μέτα-ανάλυση πραγματοποιήθηκε με στόχο την ταυτοποίηση αξιόπιστων δεικτών έκβασης σε ασθενείς με COVID-19. Η αναγνώριση προγνωστικών παραγόντων για την κλινική πορεία ασθενών με COVID-19 εκτιμάται ότι μπορεί να συμβάλει καθοριστικά στην καλύτερη κατανόηση της νόσου αλλά και στην βέλτιστη διαχείριση των περιστατικών ως προς την πρόληψη και θεραπεία με βάση τον κίνδυνο επιπλοκών.
Για το σκοπό αυτό, αρχικά προχωρήσαμε σε συστηματική ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας μέχρι τις 24 Απριλίου 2020. Από 6843 άρθρα, επιλέχθηκαν 49 μελέτες για αναλυτική εκτίμηση. Επιπλέον, χρησιμοποιήθηκαν αθροιστικά δεδομένα (summary statistics) ως προς την ηλικία και το φύλο από 587790 και 602234 περιστατικά, αντίστοιχα. Ορίστηκαν δύο καταληκτικά σημεία: α) ένα σύνθετο καταληκτικό σημείο που περιελάμβανε θάνατο, σοβαρή κλινική εικόνα, νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας και/ή μηχανικό αερισμό και β) η ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Στη μελέτη καταγράψαμε αριθμητικά δεδομένα με βάση τα χαρακτηριστικά των ασθενών και τις περιπτώσεις δυσμενούς έκβασης και χρησιμοποιήσαμε μοντέλα τυχαίων επιδράσεων με στάθμιση αντίστροφη προς την ετερογένεια της κάθε ανεξάρτητης μελέτης για να υπολογίσουμε μετά αναλυτικούς εκτιμητές συσχέτισης.
Συνολικά, ταυτοποιήσαμε 18 και 12 παράγοντες που συσχετίστηκαν με το σύνθετο καταληκτικό σημείο και με θάνατο αντίστοιχα. Ανάμεσα σε αυτούς, το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων, odds ratio (OR) = 3.15, 95% όρια αξιοπιστίας, confidence intervals (CIs) 2.26-4.41), η οξεία καρδιακή (OR = 10.58, 5.00-22.40) ή νεφρική βλάβη (OR = 5.13, 1.78-14.83), τα αυξημένα επίπεδα προκαλσιτονίνης (OR = 4.8, 2.034-11.31) ή D-dimer (OR = 3.7, 1.74-7.89), και η θρομβοπενία (OR = 6.23, 1.031-37.67) φάνηκαν να συσχετίζονται ισχυρότερα με δυσμενή έκβαση. Η προχωρημένη ηλικία, το άρρεν φύλο, οι καρδιαγγειακές συννοσηρότητες, η οξεία καρδιακή ή νεφρική βλάβη, η λεμφοπενία και τα αυξημένα επίπεδα D-dimer αποτέλεσαν παράγοντες αυξημένου κινδύνου για ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Σημειώνεται ότι η καρδιακή βλάβη, αν κ δεν έχει αποσαφηνιστεί ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός με τον οποίο προκαλείται, ενέχει το μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου. Όσον αφορά στη θεραπευτική αγωγή κατά την οξεία φάση, η θεραπεία με στεροειδή συσχετίστηκε με το σύνθετο καταληκτικό σημείο (OR = 3.61, 95% CI 1.934-6.73), αλλά όχι με αυξημένη θνητότητα. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν, ότι ίσως η λήψη στεροειδών να αντικατοπτρίζει την ύπαρξη σοβαρής νόσου εξαρχής.
Τονίζουμε ότι η αυξημένη ηλικία ήταν ο κυριότερος παράγοντας δυσμενούς πρόγνωσης στους ασθενείς με COVID-19. Αυτή η παρατήρηση εξηγεί το γεγονός ότι η μεγαλύτερη ηλικιακή κατανομή συμβαδίζει με τα υψηλά ποσοστά θνητότητας στην Ιταλία (7.2%) συγκριτικά με την Κίνα (2.3%). Αντίθετα, τα ποσοστά θνησιμότητας μεταξύ ασθενών με συγκρίσιμες ηλικίες αποδείχθηκαν παρόμοια.
Στους περιορισμούς της μελέτης ανήκει το γεγονός ότι η πλειοψηφία του πληθυσμού ασθενών που συμπεριελήφθησαν προέρχεται από την Κίνα, εγείροντας την υποψία πιθανής αλληλεπικάλυψης ασθενών κατά την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ωστόσο, προσπαθήσαμε να ενσωματώσουμε δεδομένα ηλικίας και φύλου και από άλλες χώρες. Επίσης, στη συλλογή εργαστηριακών δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν οι τιμές δεικτών φλεγμονής κατά τη διάγνωση, κι επομένως δε μπορεί να αποκλειστεί η σχέση μετέπειτα μετρήσεων με την τελική έκβαση των ασθενών.
Συμπερασματικά, η συγκεκριμένη μελέτη αποτέλεσε την πρώτη μετα-ανάλυση από την εμφάνιση της πανδημίας που εκτίμησε λεπτομερώς την προγνωστική σημασία παραγόντων σχετιζόμενων είτε με το υπόβαθρο/ ιστορικό του ασθενούς είτε με τη νόσο. Η βέλτιστη δυνατή σύνθεση των διαθέσιμων δεδομένων κατά τη στιγμή της έρευνας έδειξε οτι
η προχωρημένη ηλικία, οι συννοσηρότητες και οι διαταραχές σε βιοδείκτες που υποδηλώνουν φλεγμονή και οργανική βλάβη βοηθούν στη διάκριση ασθενών με COVID-19 και δυσμενή κλινική έκβαση. Το ιστορικό και το εργαστηριακό προφίλ μπορούν έπειτα να διαχωρίσουν τους ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο ενδονοσοκομειακής θνητότητας.