ΑΝΤΩΝΗΣ ΠΙΚΟΥΛΑΣ1,2, ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ-ΘΕΟΦΑΝΩ ΠΙΠΕΡΑΚΗ3, ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΣΠΑΝΑΚΟΣ4, ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΜΠΑΡΜΠΑΡΟΥΣΗ1, ΓΙΑΝΝΑ ΡΕΝΤΖΙΟΥ1, ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΚΑΛΛΙΑΝΟΣ1, ΓΕΩΡΓΙΑ ΤΡΑΚΑΔΑ1.
1Θεραπευτική Κλινική Ιατρικής Σχολής Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρική Σχολή, Αθήνα, Ελλάδα
2Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης και Ίδρυμα Τεχνολογίας και Έρευνας, Ηράκλειο Κρήτης, Ελλάδα
3Τμήμα Μικροβιολογίας Ιατρικής Σχολής Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρική Σχολή, Αθήνα, Ελλάδα
4Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας, Βάρη, Ελλάδα
Visceral leishmaniasis and COVID-19 coinfection – A case report
Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό: IDCases, Volume 27, e 01358 doi:10.1016/j.idcr.2021.e01358
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Στα τέλη του 2019 ένα νέο και πολύ μεταδοτικό στέλεχος κορωνοϊού (SARS-CoV2) εμφανίστηκε. Ο ιός εξαπλώθηκε ταχύτατα στην υφήλιο προκαλώντας τη πανδημία της COVID-19 (1). Λόγω της ευρείας γεωγραφικής εξάπλωσης, η λοίμωξη από SARS-CoV2 συνυπάρχει συχνά με λοιμώξεις οφειλόμενες σε άλλα, «παραδοσιακά» παθογόνα οδηγώντας σε μη αναμενόμενες κλινικές εκδηλώσεις. Η Λεϊσμανίαση είναι μια λοίμωξη που οφείλεται στα παράσιτα του γένους Leishmania. Υπάρχουν 3 κύριες κλινικές μορφές: δερματική, βλέννο-δερματική και σπλαχνική Λεϊσμανίαση (ΣΛ) με την τελευταία να είναι η πιο επικίνδυνη καθώς μπορεί να αποβεί θανατηφόρα χωρίς θεραπεία.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Μια γυναίκα 22 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό προσήλθε στο νοσοκομείο λόγω διαρροϊκών κενώσεων από πενθημέρου και εμπύρετου έως 38 ºC από ημέρας. Κλινικά διαπιστώθηκε επώδυνη, περιφερική λεμφαδενοπάθεια (αυχενικοί, μασχαλιαίοι και βουβωνικοί λεμφαδένες επώδυνοι, κινητοί και θερμοί) και ήπια ήπατο-σπληνομεγαλία. Εμφάνιζε δεκατική πυρετική κίνηση (37,4 ºC) με φυσιολογικά τα υπόλοιπα ζωτικά σημεία. Η ακρόαση των πνευμόνων και η ακτινογραφία ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η γενική εξέταση αίματος ανέδειξε παν-κυτταροπενία [Αιμοσφαιρίνη 9,3 gr/dL, Ερυθρά 3,53*106/μ, Λευκά 2,2*103/μL (Πολυμορφοπύρηνα 1,1*103/μL, Λεμφοκύτταρα 0,9*103/μL, Μονοκύτταρα 0,06103/μL) και Αιμοπετάλια 102*103/μL] και επηρεασμένη ηπατική λειτουργία: AST: 165 U/L, ALT 84 U/L, INR 1,71 και Αλβουμίνη 3,5g/dL. Το αποτέλεσμα του μοριακού ελέγχου για SARS-CoV2 ήταν θετικό και η ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο για διερεύνηση και θεραπεία. Οι αξονικές τομογραφίες θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας που διενεργήθηκαν, επαλήθευσαν την ήπατο-σπληνομεγαλία ενώ αποκλείστηκε η πιθανότητα λεμφαδενοπάθειας θώρακα-κοιλιακής χώρας. Ο ιολογικός έλεγχος για HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, HSV 1 &2 και Parvo-B19 καθώς και τα τεστ φυματίνης, η δοκιμασία Rose-Bengal αλλά και τα διαγνωστικά τεστ στον ορό για Leptospira spp., Coxiella spp., Rickettsia spp. και Plasmodium spp ήταν αρνητικά. Αντίθετα ανιχνεύθηκαν αντισώματα έναντι Leishmania spp. (χρήση μεθόδου ELISA).
Η βιοψία μυελού των οστών ανέδειξε τη παρουσία αμαστίγωτών μορφών παρασίτων Leishmania μεταξύ των κυττάρων του μυελού (φωτ.1). Μέσω μοριακών μεθόδων ταυτοποιήθηκε το είδος L. Infantum (2-3). Με τη διάγνωση της ΣΛ, η ασθενής έλαβε λιποσωμική αμφοτερικίνη Β (3mg/kg την ημέρα για τις ημέρες 1-5, 14 και 21 με συνολική δόση 21mg/kg). Όσον αφορά στην COVID-19 η ασθενής έλαβε δεξαμεθαζόνη, ενοξαπαρίνη και δύο δόσεις Ρεμντεσιβίρη (διεκόπη λόγω ανόδου στα ηπατικά ένζυμα). Η ασθενής παρέμεινε σε καλή κλινική κατάσταση χωρίς ανάγκη για συμπληρωματικό οξυγόνο και εξήλθε 13 ημέρες μετά την εισαγωγή της.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η ΣΛ παραμένει σημαντικό πρόβλημα υγείας σε αρκετές περιοχές του πλανήτη και εμφανίζεται με πυρετό, απώλεια βάρους, αδυναμία και παν-κυτταροπενία (4). Οι κλινικές εκδηλώσεις της COVID-19 ποικίλουν: από ήπια λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού μέχρι την εκδήλωση ταχέως εξελισσόμενου πολύ-συστηματικού συνδρόμου που οδηγεί σε πολύ-οργανική ανεπάρκεια και θάνατο (5). Κατά τη διάρκεια της πανδημίας οι δύο νόσοι θα συνυπάρξουν με άγνωστες συνέπειες. Η ανοσολογική απόκριση έναντι του SARS-CoV2 βασίζεται στη παραγωγή Ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) και στην ενεργοποίηση των κατάλληλων κυτταρικών πληθυσμών (NK & CD8+ T κύτταρα). Τα παραπάνω συναντώνται και στην απόκριση του ανοσοποιητικού (Th1) που προσφέρει προστασία απέναντι στη Λεϊσμανίαση (6). Μια πρόσφατη μελέτη ερεύνησε την επίπτωση, την νοσηρότητα και τη θνησιμότητα της COVID-19 σε ασθενείς που είχαν θεραπευτεί από δερματική Λεϊσμανίαση και φάνηκε σημαντικού βαθμού προστασία αυτών έναντι της COVID-19 σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς (7). Η σκέψη ότι η ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού έναντι του ενός παθογόνου θα προσφέρει προστασία έναντι και του άλλου φαίνεται λογική αλλά οι αλληλεπιδράσεις των ανοσολογικών αποκρίσεων είναι πολύ πιο πολύπλοκες και το τελικό αποτέλεσμα παραμένει αβέβαιο (8).
Λαμβάνοντας υπόψιν τις ομοιότητες και τις διαφορές των ανοσολογικών αποκρίσεων έναντι του SARS-CoV2 και της Λεϊσμανίασης καθώς και το μεγάλο βαθμό πολυπλοκότητας των ανοσολογικών αλληλεπιδράσεων που δεν έχουν χαρακτηριστεί πλήρως, μια λογική υπόθεση στην συγκεκριμένη περίπτωση είναι ότι η νόσος COVID-19 οδήγησε σε επανα-ενεργοποίηση λανθάνουσας Λεϊσμανίασης. Η ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού για να αντιμετωπίσει την ιογενή λοίμωξη πιθανόν οδήγησε σε αποδυνάμωση των μηχανισμών περιορισμού του παρασίτου οδηγώντας σε επανα-ενεργοποίηση του και σε εκδήλωση ΣΛ. Υπάρχουν δημοσιεύσεις που αναφέρουν πως η COVID-19 οδήγησε σε επανα-ενεργοποίηση χρόνιων λοιμώξεων όπως VZV, EBV, CMV, HSV, HHV6, HBV καθώς και πρωτοζωικών ή μυκητιασικών λοιμώξεων (9-13). Μια άλλη πιθανή υπόθεση είναι ότι η ΣΛ και η ανοσολογική πόλωση που δημιούργησε κατέστησε περισσότερο ευάλωτη την ασθενή στην λοίμωξη από κορωνοϊό ,ο οποίος της μεταδόθηκε λόγω του μεγάλου φορτίου στην κοινωνία λόγω της πανδημίας. Τα υπάρχοντα δεδομένα δεν επιτρέπουν να διευκρινιστεί ποιά υπόθεση είναι σωστή. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για να κατανοηθεί η συσχέτιση μεταξύ Λεϊσμανίασης και COVID-19 και να καθοριστούν μελλοντικές στρατηγικές θεραπείας και ελέγχου.
Φωτογραφία 1 Επίχρισμα μυελού των οστών. Διακρίνονται αμαστίγωτά Leishmania spp.(λευκά βέλη). Χρώση Giemsa. Μεγέθυνση 1000x.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Hu B, Guo H, Zhou P, Shi ZL. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat Rev Microbiol 2021;19(3):141–54.
Weirather JL, Jeronimo SM, Gautam S, Sundar S, Kang M, Kurtz MA, et al. Serial quantitative PCR assay for detection, species discrimination, and quantification of Leishmania spp. in human samples. J Clin Microbiol 2011;49(11):3892–904.
Spanakos G, Piperaki ET, Menounos PG, Tegos N, Flemetakis A, Vakalis NC. Detection and species identification of old world leishmania in clinical samples using a PCR-based method. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;102(1):46–53.
Sarkari B, Naraki T, Ghatee MA, Khabisi SA, Davami MH. Visceral leishmaniasis in Southwestern Iran: a retrospective clinico-hematological analysis of 380 consecutive hospitalized cases (1999-2014). PLoS One 2016;11(3):1–8.
Wu D, Wu T, Liu Q, Yang Z. The SARS-CoV-2 outbreak: what we know. Int J Infect Dis 2020;94:44–8.
Bamorovat M, Sharifi I, Aflatoonian MR, Karamoozian A, Tahmouresi A, Jafarzadeh A, et al. Prophylactic effect of cutaneous leishmaniasis against COVID19: a case-control field assessment. Int J Infect Dis 2021;21:757–8.
Scott P, Novais FO. Cutaneous leishmaniasis: immune responses in protection and pathogenesis. Nat Rev Immunol 2016;16(9):581–92.
Miotti AM, Patacca A, Grosso C, Cristini F. COVID-19 in a patient with visceral leishmaniasis. J Infect Dis Ther 2020;8:4–5.
Simonnet A, Engelmann I, Moreau AS, Garcia B, Six S, Kalioubie AE, et al. High incidence of Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and human-herpes virus 6 reactivations in critically ill patients with COVID-19. Infect Dis Now 2020;51(3):296–9.
Le Balc’h P, Pinceaux K, Pronier C, Seguin P, Tadie JM, Reizine F. Herpes simplex virus and cytomegalovirus reactivations among severe COVID-19 patients. Crit Care 2020;24(1):530.
Alqahtani SA, Buti M. COVID-19 and hepatitis B infection. Antivir Ther 2020;25(8):389–97.
Lupia T, Corcione S, De Rosa FG. Giardiasis reactivation during severe SARS-CoV2 infection. Parasitol Int 2021;80:102241.
Heaney AK, Head JR, Broen K, Click K, Taylor J, Balmes JR, et al. Coccidioidomycosis and COVID-19 co-infection. Emerg Infect Dis 2021;27(5):1266–72.