ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΠΟΥΤΟΓΛΙΔΗΣ1, ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΕΤΣΟΣ1, ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΡΑΜΗΤΣΟΥ1, ΕΥΡΩΠΗ ΦΟΡΟΖΙΔΟΥ1, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΡΕΦΗΣ2, ΣΤΕΡΓΙΑΝΗ ΚΕΡΑΜΑΡΗ3, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΒΛΑΧΤΣΗΣ1
1 ΩΡΛ κλινική, Γενικό Νοσοκομείο ‘’Γ. Παπανικολάου’’, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα
2 Β’ Ακαδημαϊκή ΩΡΛ κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα
3 Β’ Παιδιατρικό Τμήμα, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα
Bilateral vocal fold palsy following COVID-19 infection.
Δημοσιεύτηκε στο: Ear ,Nose & Throat Journal, SAGE journals doi:10.1177/01455613221080987
Ο COVID-19 ευθύνεται για πολλές και ετερογενείς επιπλοκές. Αν και η νευρολογική συμμετοχή είναι πολύ συχνή σε περιπτώσεις υποσμίας ή ανοσμίας, λοιπές κινητικές και αισθητηριακές διαταραχές έχουν καταγραφεί μόνο σπάνια. Παρουσιάζουμε μια περίπτωση αμφοτερόπλευρης παράλυσης φωνητικών χορδών σε ασθενή μετά από λοίμωξη με COVID-19. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση σε ασθενείς με δύσπνοια ή βράγχος φωνής για να αποκλείσουν αυτή τη σπάνια αλλά πολύ σοβαρή οντότητα.
Ένας 63χρονος άνδρας παραπέμφθηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών μας με ιστορικό ήπιας δύσπνοιας συνοδευόμενης από βράγχος φωνής από 48ώρου.
Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς περιελάμβανε πρόσφατη, παρατεταμένη νοσηλεία λόγω επιπλοκών της λοίμωξης από COVID-19. O ασθενής νοσηλεύτηκε λόγω πνευμονίας και αυξημένων αναγκών σε οξυγόνο. Μετά από 20 ημέρες νοσηλείας, ο ασθενής επιδεινώθηκε και διασωληνώθηκε. Δώδεκα ημέρες μετά τη διασωλήνωση, η πνευμονία υποχώρησε και η αποσωλήνωση ήταν επιτυχής. Παρέμεινε στο νοσοκομείο για άλλες 15 ημέρες και τελικά πήρε εξιτήριο χωρίς συμπτώματα. Την ώρα του εξιτηρίου είχε κανονική φωνή χωρίς δύσπνοια. Ωστόσο, 15 ημέρες αργότερα, παρουσιάστηκε ξανά στο νοσοκομείο μας με τα προαναφερθέντα οξέα συμπτώματα και επίμονη ανοσμία που υπήρχε και κατά την αρχική διάγνωση του COVID. Το ιατρικό του ιστορικό δεν ήταν αξιοσημείωτο για άλλες συννοσηρότητες. Ο ασθενής δεν είχε ποτέ χειρουργηθεί ή ακτινοβοληθεί και έπαιρνε φάρμακα μόνο για υπέρταση. Ήταν ανεμβολίαστος για το SARS-Cov-2, επειδή τη στιγμή της μόλυνσης, τα εμβόλια δεν είχαν εγκριθεί.
Η εύκαμπτη ενδοσκόπηση αποκάλυψε αμφοτερόπλευρες παράλυτες φωνητικές χορδές σε παράμεση θέση. Οι φωνητικές χορδές ήταν ακίνητες και δεν παρατηρήθηκε άλλη παθολογία στον λάρυγγα ή τον υποφάρυγγα. Η εξέταση του τραχήλου, οι εργαστηριακές και οι ανοσολογικές εξετάσεις αίματος ήταν επίσης φυσιολογικές, χωρίς ένδειξη φλεγμονής ή αυτοάνοσης νόσου. Η ηλεκτρομυογραφία του λάρυγγα (LEMG) ήταν σιωπηλή. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφαλικού στελέχους (MRI) και η αξονική τομογραφία (CT) του τραχήλου και του θώρακα δεν αποκάλυψαν παθολογία ή όγκο του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), που θα μπορούσε να επηρεάσει την ακεραιότητα του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η αξιολόγηση της όσφρησης με το τεστ Sniffing Sticks (Burghardt®, Wedel, Γερμανία) επιβεβαίωσε την αναφερόμενη ανοσμία.
Τα ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή δεν βελτίωσαν την κινητικότητα των φωνητικών χορδών και τρεις ημέρες μετά από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, ο ασθενής συνέχισε να έχει αυξημένη αναπνευστική δυσχέρεια και ήπιο εισπνευστικό συριγμό. Πραγματοποιήθηκε τραχειοτομή για να διασφαλιστεί ο αεραγωγός με την ελπίδα μελλοντικής ανάκαμψης. Ο ασθενής πήρε εξιτήριο με τη σύσταση μηνιαίας παρακολούθησης. Οι εξετάσεις παρακολούθησης περιλάμβαναν ενδοσκόπηση και LEMG. Επτά μήνες αργότερα, η παράλυση των φωνητικών χορδών παρέμεινε και έχει προγραμματιστεί χορδοτομή για να μπορέσει να καταργηθεί η τραχειοστομία.
Η αμφοτερόπλευρη πάρεση των φωνητικών χορδών που οφείλεται σε ιογενείς λοιμώξεις είναι γνωστή. Οι ιοί Epstein-Barr, κυτταρομεγαλοϊός, έρπης και ο ιός της γρίπης ευθύνονται για την πλειονότητα των περιπτώσεων.
Σε μια συστηματική ανασκόπηση των νευρολογικών εκδηλώσεων της λοίμωξης COVID-19, η οσφρητική προσβολή αποδείχθηκε ότι φτάνει το 59,45%.1 Η ανοσμία και η υποσμία θεωρούνται συγκεκριμένα νευρολογικά συμπτώματα του COVID-19, που προκαλούνται από τη νευροτοξική επίδραση του ιού.2 Η επικρατέστερη θεωρία αναφέρει ότι το SARS-Cov-2 συνδέεται με το μετατρεπτικό ένζυμο-2 της αγγειοτενσίνης για να εισέλθει στο νευρικό σύστημα και τελικά να επηρεάσει τα κρανιακά νεύρα.3
Παράλυση κρανιακών νεύρων σε ασθενείς μετά την COVID-19 έχουν αναφερθεί πρόσφατα. Η βλάβη του τρίτου, του τέταρτου και του έκτου κρανιακού νεύρου έχει τεκμηριωθεί λίγες ημέρες μετά τη λοίμωξη.4 Η παράλυση του προσωπικού νεύρου έχει καταγραφεί σε έναν ασθενή μία εβδομάδα μετά τη μόλυνση με τον COVID.5
Η αμφοτερόπλευρη ακινησία των φωνητικών χορδών δεν είναι αποκλειστικά νευρολογικό φαινόμενο. Η απεξάρθρωση της κρικοαρυταινοειδούς διάρθρωσης δεν είναι σπάνια αιτία. Οι πρώην διασωληνωμένοι ασθενείς και ιδιαίτερα οι ασθενείς με παρατεταμένη διασωλήνωση σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), θα πρέπει να διερευνώνται με LEMG για να αποκλειστεί η παρουσία συμφύσεων στην άρθρωση.
Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει πάντα να εξετάζουν την παράλυση των φωνητικών χορδών κατά τη διαφορική διάγνωση ασθενών με COVID-19 και εισπνευστικό συριγμό που επιμένει μετά την αποδρομή της λοίμωξης.
βιβλιογραφικές αναφορές
1) Nepal G, Rehrig JH, Shrestha GS, et al. Neurological manifestations of COVID-19: a systematic review. Crit Care. 2020;24: 421.
2) Vaira LA, Salzano G, Fois AG, Piombino P, De Riu G. Potential pathogenesis of ageusia and anosmia in COVID-19 patients. Int Forum Allergy Rhinol. 2020;10:1103-4
3) Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395:565-574
4) Gutierrez-Ortiz C, Mendez A, Rodrigo-Rey S, et al. Miller fisher syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Neurology. 2020;95:601-605
5) Goh Y, Beh DLL, Makmur A, Somani J, Chan ACY. Pearls & Oysters: facial nerve palsy in COVID-19 infection. Neurology. 2020; 95(8):364-367