ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΤΣΟΛΑΚΗ1, ΓΙΩΡΓΟΣ Ε ΖΑΚΥΝΘΙΝΟΣ1, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΝΤΖΑΡΛΗΣ1, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΔΕΣΚΑΤΑ1, ΜΑΡΙΑ-ΕΙΡΗΝΗ ΠΑΠΑΔΟΝΤΑ1, ΕΥΦΡΟΣΥΝΗ ΓΕΡΟΒΑΣΙΛΕΙΟΥ3, ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΜΑΝΟΥΛΑΚΑΣ1, ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ ΖΑΚΥΝΘΙΝΟΣ1, ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΝΤΑΖΟΠΟΥΛΟΣ2, ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ1
1Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Τμήμα Ιατρικής, Λάρισα.
2Κλινική Επείγουσας Ιατρικής, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Τμήμα Ιατρικής, Λάρισα.
3Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Τμήμα Ιατρικής, Λάρισα.
Driving Pressure in COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome Is Associated with Respiratory Distress Duration before Intubation
Δημοσιεύτηκε στο: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 204, Issue 4 doi.org/10.1164/rccm.202101-0234LE
Ο κατάλληλος χρόνος για την έναρξη επεμβατικού μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας των Ενηλίκων (ARDS) λόγω Covid-19 αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα κατά τη διάρκεια της πανδημίας (1,2). Αν και επηρεάζεται από τη διαθεσιμότητα των κλινών, ο χρόνος διασωλήνωσης θα μπορούσε να επηρεάσει και την έκβαση των ασθενών. Στην παρούσα μελέτη διερευνάται η επίδραση που πιθανώς έχουν στην οδηγό πίεση (Driving Pressure, DP), παράγοντες που σχετίζονται με αναπνευστική δυσχέρεια σε ασθενείς με Covid-19 ARDS.
Mέθοδος
Εισήχθησαν προοπτικά όλοι οι ασθενείς με Covid-19 ARDS, που νοσηλεύτηκαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας (Απρίλιος έως Δεκέμβριος 2020). Πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η αναγνώριση παραγόντων που σχετίζονται με τη μηχανική του πνεύμονα κατά την εισαγωγή στην ΜΕΘ.
Η αναπνευστική δυσχέρεια, (respiratory distress, RD) πριν τη διασωλήνωση ορίστηκε ως οι ώρες που πέρασαν οι ασθενείς με υποξαιμία πριν διασωληνωθούν (PaO2/FIO2<150mmHg,PaO2/FIO2<100mmHg,PaO2/FIO2<50mmHg) και ταχύπνοια (αναπνευστική συχνότητα [RR]>25/λεπτό και RR >30/λεπτό). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με τη χαμηλότερη DP που επιτυγχάνονταν το πρώτο 24ωρο της εισαγωγής στη ΜΕΘ: ασθενείς με DP<14 cmH2O και ασθενείς με DP>14 cmH2O.
Αποτελέσματα
Ογδόντα πέντε ασθενείς με Covid-19 εισήχθησαν στη μελέτη. Στον Πίνακα 1 φαίνονται τα βασικά χαρακτηριστικά των δύο ομάδων και οι παράμετροι που σχετίζονται με DP >14cmH2O. H ανάλυση πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης ανέδειξε ότι μόνο η RD100/25 (ώρες με PaO2/FIO2<100mm Hg και RR>25/λεπτό) σχετίζονταν με την DP (R2 =0.265, P<0.001; Β =0.044, P =0.009). Όταν τα στοιχεία της αναπνευστικής δυσχέρειας αναλύθηκαν ξεχωριστά (χρόνος με υποξαιμία, χρόνος με ταχύπνοια), μόνο η διάρκεια (σε ώρες) με PaO2/FIO2<100mmHg σχετίζονταν ανεξάρτητα με την DP (R2 =0.381, Β = 0.044, P,0.0001). Στην Εικόνα 1 απεικονίζεται η συσχέτιση των στοιχείων αναπνευστικής δυσχέρειας με τη DP.
Η ROC ανάλυση έδειξε ότι η διάρκεια της υποξαιμίας (εκφραζόμενη σε ώρες με RD100/25 ή ώρες με PaO2/FIO2<100mmHg) μπορούσε να προβλέψει την ύπαρξη DP>14 cmH2O. Ειδικότερα, διάρκεια RD100/25 περισσότερο από 7 ώρες, είχε 83% ευαισθησία και 73% ειδικότητα στην αναγνώριση ασθενών με DP>14 cmH2O (AUC, 0.855; 95% CI, 0.764–0.946), ενώ διάρκεια PaO2/FIO2<100mmHg για περισσότερο από 21.5 ώρες παρουσίαζε 83% ευαισθησία και 80% ειδικότητα (AUC, 0.916; 95%CI, 0.846–0.986) (Εικόνα 1).
Συζήτηση
Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι 1) η οδηγός πίεση (DP) (δείκτης των μηχανικών ιδιοτήτων του πνεύμονα) ήταν πάνω από 14 cmH2O στο 32% των ασθενών με COVID-19 ARDS, 2) η DP σχετίζεται ανεξάρτητα με τη διάρκεια της αναπνευστικής δυσχέρειας πριν τη διασωλήνωση και 3) η διάρκεια της υποξαιμίας (PaO2/FiO2<100 mmHg) για περισσότερο από 21.5 ώρες ήταν ο πιο σημαντικός παράγοντας που προέβλεπε DP> 14 cmH2O.
Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που προσπαθεί να εκτιμήσει ασθενείς με COVID-19 ARDS με βάσει διαφορές στην οδηγό πίεση, η οποία αντικατοπτρίζει την πίεση που διατείνει το πνευμονικό παρέγχυμα κατά την εισπνοή. Επίσης η DP αντικατοπτρίζει την πνευμονική διατασιμότητα (3,4). Οι παράγοντες που φάνηκαν να σχετίζονται με την οδηγό πίεση ήταν ο χρόνος με υποξαιμία (PaO2/FiO2 <100 mmHg) και ο συνδυαστικός χρόνος με υποξαιμία και ταχύπνοια (αναπνευστική δυσχέρεια RD100/25). Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών και η ημέρα νόσου Covid-19 δεν φαίνεται να είχαν κάποια επίδραση. Βέβαια, η πιο βαριά νόσος σε ορισμένους ασθενείς θα μπορούσε να εξηγεί τη διαταραγμένη οδηγό πίεση και τη μηχανική του πνεύμονα. Όμως φαίνεται ότι η παρατεταμένη αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να επιδεινώσει μια ήδη υπάρχουσα πνευμονική βλάβη (από Covid-19). Τα δεδομένα της μελέτης συμφωνούν με δημοσιευμένα στοιχεία πάνω στην αρνητική επίδραση της έντονης αναπνευστικής προσπάθειας, παρατεταμένης διάρκειας, η οποία μπορεί να επάγει μια δευτερογενή πνευμονική βλάβη (1,5)
Στη παρούσα μελέτη η διάρκεια της υποξαιμίας σχετίστηκε με τη διαταραχή των μηχανικών ιδιοτήτων του πνεύμονα. Η πλειοψηφία των ασθενών με DP<14 cmH2O είχαν υποξαιμία και ταχύπνοια αλλά για μικρότερο χρονικό διάστημα συγκριτικά με τους ασθενείς με DP >14 cmH2O. Διάρκεια PaO2/FIO2<100 mmHg για πάνω από 21.5 ώρες και αναπνευστική δυσχέρεια RD100/25 για πάνω από 7 ώρες προέβλεπε DP>14cmH2O. Τα παρόντα ευρήματα μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό ορίων διάρκειας υποξαιμίας και αναπνευστικής δυσχέρειας για την ανεύρεση του κατάλληλου χρόνου διασωλήνωσης στους ασθενείς με COVID-19 ARDS (1, 2, 6).
Συμπερασματικά, στην παρούσα μελέτη διαπιστώθηκε ότι η διάρκεια της αναπνευστικής δυσχέρειας και της υποξαιμίας σχετίζονταν με κακή μηχανική του πνεύμονα (DP>14 cmH2O) σε ασθενείς με COVID-19 ARDS.
Βιβλιογραφία
1. Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA 2020;323:2329–2330.
2. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. Ann Intensive Care 2020;10:78.
3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747–755.
4. Goligher EC, Costa ELV, Yarnell CJ, Brochard LJ, Stewart TE, Tomlinson G, et al. Effect of lowering Vt on mortality in acute respiratory distress syndrome varies with respiratory system elastance. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:1378-1385.
5. HurtadoDE, Erranz B, Lillo F,Sarabia-VallejosM, IturrietaP,Morales F, et al. Progression of regional lung strain and heterogeneity in lung injury: assessing the evolution under spontaneous breathing and mechanical ventilation. Ann Intensive Care 2020;10:107.
6. Hernandez-Romieu AC, Adelman MW, Hockstein MA, Robichaux CJ, Edwards JA, Fazio JC, et al.; Emory COVID-19 Quality and Clinical Research Collaborative. Timing of intubation and mortality among critically ill coronavirus disease 2019 patients: a single-center cohort study. Crit Care Med 2020;48:e1045–e1053.
Πίνακας 1
Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών
| Driving Pressure ≤14 cmH2O (n=57) | Driving Pressure >14 cmH2O (n=26) | P value | |
| Ηλικία | 68.1±12.2 | 68.1±10.9 | 0.987 |
| Άνδρες, n (%) | 37 (64.9) | 19 (73.1) | 0.468 |
| BMI, kg/m2 | 27.4±0.8 | 27.5±1.1 | 0.907 |
| ΧΑΠ, n (%) | 4 (7.0) | 3 (11.5) | 0.429 |
| Υπέρταση, n (%) | 35 (61.4) | 20 (76.9) | 0.122 |
| Σακχαρώδης Διαβήτης, n (%) | 23 (40.3) | 6 (23.1) | 0.06 |
| Καπνιστική συνήθεια, n (%) | 21 (36.8) | 5 (19.2) | 0.081 |
| Διάρκεια συμπτωμάτων COVID-19, ημέρες | 9.5±4.7 | 10.9±5.5 | 0.23 |
| PaO2/FiO2 κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, mmHg | 237.8±109.2 | 211.8±121.9 | 0.335 |
| Διάρκεια νοσηλείας πριν τη διασωλήνωση, ημέρες | 4.2±0.5 | 7.9±1.2 | 0.001 |
| Αναπνευστική δυσχέρεια (RD) (ώρες) (n)RD150/25RD150/30RD100/25RD100/30 | 18.7±19.2 (41)5.2±7.9 (28)9.3±14.4 (33)4.4±7.5 (28) | 67.2±78.5 (23)35.3±49.8(23)63.3±72.5 (23)36.9±49.5 (23) | <0.0001<0.0001<0.0001<0.0001 |
| HFNCχρήση*, ώρες (n) | 1.8±7.2 (7) | 40.8±77.9 (11) | 0.007 |
| NIV χρήση, ώρες (n) | 0.6±3.7 (2) | 2.2±6.2 (4) | 0.165 |
| Χρόνος με διασωλήνωση (λεπτά πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ) | 29.8±6.2 | 39.8±12.3 | 0.423 |
| ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ | |||
| APACHE II# | 14.5±5.5 | 20.2±8.1 | <0.0001 |
| SOFA | 7.2±1.8 | 8.7±2.1 | 0.001 |
| PaO2/FiO2, mmHg (προ διασωλήνωσης | 103.1±41.5 | 61.1±23.4 | <0.0001 |
| PaO2/FiO2, mmHg (μετά τη διασωλήνωση) | 121.2±45.2 | 95.4±41.1 | 0.01 |
| Αναπνευστικό πηλίκο | 1.9±0.6 | 2.7±1.1 | <0.0001 |
| Vt, ml | 462.3±55.5 | 442.3±54.7 | 0.131 |
| Vt/IBW, ml/kg | 7.1±0.7 | 6.9±0.8 | 0.360 |
| RR (στο μηχανικό αερισμό) | 21.9±3.1 | 25.1±3.8 | <0.001 |
| Κατά λεπτόν αερισμός | 10.2±1.8 | 11±1.8 | 0.048 |
| Οδηγός πίεση cmH2O | 11.5±2.1 | 18.3±3.6 | <0.0001 |
| Ελαστικότητα αναπνευστικού συστήματος, cmH2O/ml/kg | 1.6±0.4 | 2.6±0.7 | <0.0001 |
| PEEP, cmH2O | 11.6±3.1 | 11.2±2.9 | 0.581 |
| Pplat, cmH2O | 23.2±4.2 | 29.1±4.9 | <0.0001 |
| CRS, ml/cmH2O | 41.8±10.9 | 25.1±6.4 | <0.0001 |
| Πρηνής θέση | 11 (19.3) | 11 (42.3) | 0.002 |
| Νοραδρεναλίνη (μg/kg/min) | 0.2±0.3 | 0.6±0.5 | <0.0001 |
| Βαζοπρεσσίνη (n) | 0 | 5 | 0.001 |
| CRP, mg/dl (<0.5) | 8.8±9.1 | 11.1±10.6 | 0.327 |
| D-dimers, ng/ml (<300) | 1138.3±1365.5 | 2035.2±1836.9 | 0.015 |
| Φερριτίνη, ng/ml (24-336) | 1710.9±3231.8 | 4862±12785.3 | 0.089 |
| WBC x 106/L (4000-10000) | 8914.1±4686.9 | 12319.2±6327.9 | 0.008 |
| Λεμφοκύτταρα x 106/L (1000-4800) | 678.8±611.5 | 587.5±292.3 | 0.472 |
| Επεισόδια επιλοιμώξεων στη ΜΕΘ | |||
| Μικροβιαιμία | 1 Candida albicans1 Stenotrophomonas maltophilia | 1 Acinetobacter baumannii | |
| Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού συστήματος | 1 Staphylococcus aureus (MSSA) | ||
| Έκβαση | |||
| Διάρκεια μηχανικού αερισμού, ημέρες | 14.5±8.0 | 11.2±7.6 | 0.079 |
| Επιβίωση 28 ημερών, (n)% | 29 (50.9) | 6 (23.1) | 0.01 |
| APACHE II, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; BMI, δείκτης μάζας σώματος; ΧΑΠ, Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Covid-19, Coronavirus Disease -2019; CRP, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη; CRS, διατασιμότητα πνευμονικού συστήματος-; HFNC, High Flow Nasal Cannula; MSSA, Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus, PEEP, θετική τελοεκπνευστική πίεση Pplat, Plateau πίεση; RR, αναπνευστική συχνότητα; RD, αναπνευστική δυσχέρεια; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; Vt, αναπνεόμενος όγκος; Vt/IBW, αναπνεόμενος όγκος/ιδανικό σωματικό βάρος; WBC, λευκά αιμοσφαίριαΤα δεδομένα παρουσιάζονται ως μέση τιμή και τυπική απόκλιση (mean±SD)*Τρεις ασθενείς στην ομάδα με DP≤14 cmH2O και 2 στην ομάδα με DP>14 cmH2O δεν είχαν PaO2/FiO2<150 mmHg πριν την εισαγωγή τους. Οι ασθενείς αυτοί διασωληνώθηκαν με ταχύπνοια και ταχυκαρδία. Όλοι οι ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ μετά τη διασωλήνωση.# APACHE II score μετρήθηκε μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. |
Εικόνα 1
A. Συσχέτιση Pearson ανάμεσα στις ώρες με PaO2/FiO2 <100 mmHg και την οδηγό πίεση (DP) (r=0.619, p<0.0001).
B. Συσχέτιση Pearson ανάμεσα στις ώρες με αναπνευστική δυσχέρεια Respiratory Distress100/25 και την οδηγό πίεση (DP) (r=0.419, p<0.0001).
C. ROC ανάλυση των παραγόντων που σχετίζονται με οδηγό πίεση DP>14 cmH2O.
PaO2/FiO2 <100 mmHg, ώρες: AUC 0.916, (95%CI 0.846-0.986), p<0.0001
PaO2/FiO2<150 mmHg, ώρες: AUC 0.861, (95%CI 0.768-0.954), p<0.0001
Respiratory Distress100/25, ώρες: AUC 0.855, (95%CI 0.764-0.946), p<0.0001
Respiratory Distress150/25, ώρες AUC 0.700, (95%CI 0.557-0.842), p<0.0001