Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος σε ασθενείς με COVID-19: Μεθοδολογικά ζητήματα και κλινικές επιπτώσεις
Αναστάσιος Κόλλιας1, Κωνσταντίνος Γ Κυριακούλης2, Γεώργιος Στεργίου3, Κωνσταντίνος Συρίγος4
1 Παθολόγος, Επιμελητής ΕΣΥ Γ’ Παθολογική Κλινική Παν/μιου Αθηνών, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
2Ειδικευόμενος Παθολογίας, Γ’ Παθολογική Κλινική Παν/μιου Αθηνών, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
3Καθηγητής Παθολογίας και Υπέρτασης, Παν/μιο Αθηνών, Γ’ Παθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
4Καθηγητής Παθολογίας- Ογκολογίας, Παν/μιου Αθηνών, Διευθυντής Γ’ Παθολογικής Παν/μιου ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
Heterogeneity in reporting venous thromboembolic phenotypes in COVID‐19: methodological issues and clinical implications
Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό: BJHaem British Journal of Haematology, Volume 190, issue 4, August 2020
https://doi.org/10.1111/bjh.16993
Η βιβλιογραφία υποδεικνύει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από το νέο κορονοϊό SARS-CoV-2 (COVID-19) και του αυξημένου κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (ΦΘΝ). Σε περίπτωση σοβαρής νόσου ο ιός SARS-CoV-2 επάγει μια υπέρμετρη ανοσολογική αντίδραση σχετιζόμενη με καταρράκτη φλεγμονωδών κυτταροκινών και διαταραχές πηκτικότητας. Οι διαταραχές αυτές μπορούν να παρατηρηθούν τόσο σε τοπικό επίπεδο (πχ στα πνευμονικά αγγεία όπου υπάρχει ενδοθηλιακή βλάβη και μικροθρόμβωση), αλλά και συστηματικά με τη μορφή διάχυτης ενδαγγειακής πήξης.
Πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν δύο σημαντικά ζητήματα: (α) την υψηλή επίπτωση της ΦΘΝ σε ασθενείς με COVID-19, και (β) την ετερογένεια των φαινοτύπων με τους οποίους αυτή παρουσιάζεται. Συγκεκριμένα, η επίπτωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (ΕΦΘ) ή/και της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 κυμαίνεται περίπου στο 20-30% και φαίνεται να είναι σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς ΜΕΘ συγκριτικά με ασθενείς σε κοινούς θαλάμους. Ωστόσο παρά το γεγονός ότι ο κίνδυνος ΦΘΝ αναγνωρίζεται ως αυξημένος υπάρχει ετερογένεια στις μελέτες όσον αφορά την ακριβή επίπτωση και τους φαινοτύπους ΦΘΝ (μεμονωμένη ΕΦΘ, μεμονωμένη ΠΕ/θρόμβωση, ταυτόχρονη ΕΦΘ και ΠΕ/θρόμβωση). Είναι πιθανόν η ποικιλομορφία παραγόντων κινδύνου για ΦΘΝ στους ασθενείς αυτούς να ευθύνεται για αυτήν την ετερογένεια (Γράφημα 1). Σε αυτούς περιλαμβάνονται: (α) χαρακτηριστικά των ασθενών (παραγόντες κινδύνου για ΦΘΝ), (β) παράγοντες που σχετίζονται με τις συνθήκες νοσηλείας και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις και (γ) παράγοντες που σχετίζονται με τον ιό SARS-CoV-2 και τη λοίμωξη που προκαλεί.
Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες σημαντικό ρόλο διαδραματίζει και η ετερογένεια ως προς τη διαγνωστική στρατηγική για τη ΦΘΝ μεταξύ των διαφόρων μελετών. Σημαντικοί παράγοντες είναι: (α) οι ενδείξεις για την αξιολόγηση πιθανής ΦΘΝ, δηλαδή αξιολόγηση όλων των ασθενών ή αυτών με κλινική (αιμοδυναμική/αναπνευστική επιδείνωση) ή/και εργαστηριακή υποψία (αύξηση d-dimers) και (β) η μεθοδολογία της διαγνωστικής προσέγγισης, δηλαδή η διενέργεια υπερηχογραφήματος φλεβών κάτω άκρων ή/και αξονικής αγγειογραφίας πνευμονικών αρτηριών, που εξαρτώνται από τη διαθεσιμότητα ανθρώπινου δυναμικού και πόρων. Είναι ενδιαφέρον ότι η ετερογένεια ως προς την επίπτωση ΦΘΝ εμφανίζεται ακόμα και σε μελέτες όπου το σύνολο των ασθενών υποβλήθηκαν σε σχετικό διαγνωστικό έλεγχο.
Ο ρόλος των d-dimers και της θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς με COVID-19 είναι εξαιρετικής σημασίας. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα αυξημένα επίπεδα d-dimers μπορούν να προβλέψουν την ανάπτυξη ΦΘΝ. Ως εκ τούτου, ασθενείς με αυξημένα επίπεδα d-dimers κατά την εισαγωγή τους ή σταδιακά αυξανόμενα κατά τη νοσηλεία τους πρέπει να ελέγχονται για ΦΘΝ. Επιπρόσθετα πολλές ιατρικές εταιρείες συστήνουν τη χορήγηση θρομβοπροφύλαξης σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς. Μερικοί ειδικοί υποστηρίζουν τη χρήση αυξημένων (ενδιάμεσων) δόσεων αλλά οι σχετικές μελέτες που τεκμηριώνουν αυτήν την πρακτική είναι λίγες.
Συνοψίζοντας, οι ιατροί που φροντίζουν ασθενείς με COVID-19 οφείλουν να γνωρίζουν ότι: (α) ο κίνδυνος ΦΘΝ είναι υψηλός, με σημαντική ετερογένεια ως προς τους διάφορους φαινοτύπους με τους οποίους εκδηλώνεται, (β) όλοι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς χρειάζονται θρομβοπροφύλαξη, ωστόσο η βέλτιστη δοσολογία παραμένει άγνωστη, (γ) ο ουδός για τον διαγνωστικό έλεγχο για ΦΘΝ πρέπει να είναι χαμηλός σε περιπτώσεις κλινικής ή εργαστηριακής υποψίας.