ΝΙΚΟΛΑΟΣ Π. ΜΑΡΓΟΣ1, ΑΝΔΡΕΑΣ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ ΜΕΪΝΤΑΝΟΠΟΥΛΟΣ1, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΦΙΛΙΟΓΛΟΥ1, ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΛΛΟΥΛ2
1Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών
2Νευρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών
Intracerebral hemorrhage in COVID-19: A narrative review
Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό: J Clin Neurosci. 2021;89:271-278. doi:10.1016/j.jocn.2021.05.019
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η πανδημία του κορονοϊού έχει ασκήσει μεγάλη πίεση στα δημόσια συστήματα υγείας παγκοσμίως. Η κατανόηση όμως της νόσου ολοένα και βελτιώνεται. Η COVID-19 προκαλείται από τον κορονοϊό SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Ο ιός αυτός, μεταδιδόμενος αερογενώς ή ως αποτέλεσμα επαφής με μολυσμένες επιφάνειες, προσδένεται στους υποδοχείς του μετατρεπτικού ενζύμου-ΙΙ της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ), εισέρχεται στα κύτταρα και προκαλεί κυτταρική βλάβη.
Η νόσος μπορεί να χαρακτηρίζεται από απουσία αξιόλογων συμπτωμάτων έως το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ) και την πολυοργανική ανεπάρκεια. Τα συμπτώματα είναι συστηματικά αλλά αφορούν κυρίως το αναπνευστικό σύστημα (πυρετός, ξηρός βήχας, δύσπνοια, κακουχία και κεφαλαλγία). Αναφορικά με το νευρικό σύστημα, οι συχνότερες αρχικές εκδηλώσεις είναι η ανοσμία και η δυσγευσία σε συχνότητα έως και 80%. Βαρέως πάσχοντες ασθενείς εμφανίζουν εγκεφαλοπάθεια σε σημαντικό ποσοστό. Άλλες σπάνιες νευρολογικές εκδηλώσεις αποτελούν το σύνδρομο Guillain-Barré, η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, οι γενικευμένες μυοκλονίες και οι επιληπτικές κρίσεις. Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ΕΕΑ) είναι επίσης σπάνια αλλά καλά τεκμηριωμένη επιπλοκή της νόσου. Προσβάλλονται και άλλα όργανα και συστήματα όπως π.χ. η καρδιά (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα), το μυϊκό σύστημα (μυοσίτιδα, γενικευμένη μυϊκή αδυναμία) και άλλα, στα πλαίσια της συστηματικής κινητοποίησης του καταρράκτη φλεγμονής και της γενικευμένης προσβολής του ενδοθηλίου.
ΣΤΟΧΟΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ
Στη μελέτη αυτή αναλύθηκαν 217 περιστατικά καταγεγραμμένης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας σε ασθενείς με COVID-19, με στόχο τη διερεύνηση της αιτιολογίας των αιμορραγιών, καθώς και την καταγραφή της κλινικής εικόνας, της τοπογραφίας και της έκβασης των περιπτώσεων αυτών.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ
Το Pubmed και το Google Scholar χρησιμοποιήθηκαν ως πεδία αναζήτησης για τον εντοπισμό σχετικών μελετών και άρθρων (λέξεις κλειδιά: COVID-19, ενδοεγκεφαλική, εγκεφαλική, αιμορραγία) Η αρχική μας αναζήτηση απέδωσε 2365 αποτελέσματα, από τα οποία επιλέχθηκαν 36 μελέτες με βάση τα κριτήρια ένταξής στην ανασκόπησή μας.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Εντοπίστηκαν συνολικά 217 περιπτώσεις ενδοκρανιακής αιμορραγίας (υπαραχνοειδής αιμορραγία, πρωτοπαθής ενδοκοιλιακή αιμορραγία, υποσκληρίδια αιμορραγία), εκ των οποίων τα 188 περιστατικά ΕΕΑ. Οι περιπτώσεις αυτές αναλύονται στον πίνακα 1.
Πίνακας 1
| ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ | ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ | ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ |
| Επίπτωση | 0,25% (106/43,137) | Αφορά νοσηλευόμενους ασθενείς |
| Ηλικία και φύλο | Διάμεση ηλικία: 58 (εύρος: 52-68) Φύλο: 64% άνδρες | |
| Ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ) και προηγηθείσα λήψη αντιπηκτικών | 52% (45/87) ασθενείς με ΑΥ και 75% (88/118) ασθενείς με προηγηθείσα χρήση αντιπηκτικών | |
| Εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) πριν την εκδήλωση ΕΕΑ | 64% (73/115) | |
| Διάστημα από αρχή συμπτωμάτων COVID-19 έως διάγνωση ΕΕΑ | 1 έως 32 ημέρες (διάμεση τιμή: 19,5 μέρες) | |
| Αιτιολογία και τοπογραφική εντόπιση | Αιτιολογία:79% (149/188) πρωτοπαθής15,4% (29/188) αιμορραγική μετατροπή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ)3,7% (7/188) απότοκη θρόμβωσης εγκεφαλικών φλεβών1.6% (3/188) απότοκη εγκεφαλίτιδας-εγκεφαλοπάθειας Τοπογραφική εντόπιση (αναφορά σε 114 από τις 188 περιπτώσεις)56% στους εγκεφαλικούς λοβούς6,1% στα βασικά γάγγλια11,4% σε υπερσκηνιδιακές περιοχές11,4% σε υποσκηνιδιακές περιοχές8,7% πολυεστιακά6,1% σε περιοχές εκτός των εγκεφαλικών λοβών | Ανεξαρτήτως ύπαρξης παραγόντων κινδύνου |
| Θνητότητα | 52,7% (49/93) | Ενδο-νοσοκομειακή |
ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η ΕΕΑ είναι σπάνια, αλλά απειλητική για την ζωή επιπλοκή της νόσου COVID-19. Στα άρθρα που μελετήθηκαν, η επίπτωση κυμαίνεται από 0,14% έως 0,86% επί των νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 και είναι σαφώς ανώτερη από την αντίστοιχη στο γενικό πληθυσμό (0,0246% ανά έτος). H αυξημένη επίπτωση της ΕΕΑ στους άνδρες (64%) αντικατοπτρίζει κατ΄ουσίαν την αντίστοιχη υπεροχή του ανδρικού φύλου στο σύνολο των νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 και ως εκ τούτου δεν υποδεικνύει το ανδρικό φύλο ως παράγοντα κινδύνου εκδήλωσης ΕΕΑ.
Προδιαθεσικοί παράγοντες εκδήλωσης ΕΕΑ αποτελούν η ΑΥ, η εισαγωγή στη ΜΕΘ καθώς και η θεραπεία με αντιπηκτικά (η οποία δίδεται προληπτικά σε ασθενείς με SARS-CoV-2 στις ΜΕΘ λόγω της υπερπηκτικής κατάστασης που προκαλεί ο ιός). Ενδεχομένως και άλλοι παράγοντες κινδύνου για ΕΕΑ θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, αλλά δεν αναφέρθηκαν από τις μελέτες που εξετάστηκαν. Η νόσος των μικρών αγγείων (συνηθέστερα εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια), τα ανευρύσματα, οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, οι όγκοι του εγκεφάλου, η κατάχρηση αλκοόλ και η γενετική προδιάθεση θα μπορούσαν επίσης να θεωρηθούν ως παράγοντες που συμβάλλουν. Σημειώνεται πως η ΕΕΑ στο πλαίσιο του COVID-19 έχει συσχετιστεί με ένα ασυνήθιστο μοτίβο εγκεφαλικών μικροαιμορραγιών στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Επίσης, παρά το γεγονός ότι οι περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς είχαν ιστορικό ΑΥ, η πλειοψηφία ανέπτυξε ΕΕΑ στους εγκεφαλικούς λοβούς αντί της συνήθους εντόπισης στα βασικά γάγγλια.
Ο χρόνος μεταξύ έναρξης των συμπτωμάτων της COVID-19 και της διάγνωσης ΕΕΑ κυμαίνεται μεταξύ 1 και 32 ημερών (διάμεση τιμή: 19,5 μέρες). Αυτή η μεταβλητότητα θα μπορούσε να εξηγηθεί εν μέρει από την καταστολή του ΚΝΣ με την επακόλουθη αδυναμία επικοινωνίας των ασθενών που εισάγονται στις ΜΕΘ, η οποία αποκρύπτει τα τυπικά συμπτώματα της ΕΕΑ. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να έχει κατά νου την πιθανότητα ΕΕΑ σε ασθενείς με σοβαρή COVID-19 που εισάγονται στη ΜΕΘ και υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιπηκτικά.
Η θνητότητα υπολογίστηκε σε 52.7% , όμως δεν είναι σαφές εάν η ΕΕΑ σχετίζεται άμεσα με την COVID-19 ή αντικατοπτρίζει την ούτως ή άλλως πολύ υψηλή που παρατηρείται σε ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση.
Συμπερασματικά, η ΕΕΑ αποτελεί σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή κατά τη νόσηση από COVID-19, με υψηλό ποσοστό θνητότητας. Πέραν της παρουσίας τυπικών παραγόντων κινδύνου ΕΕΑ όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση, η εισαγωγή στη ΜΕΘ και η χορήγηση αντιπηκτικών, φαίνεται πως ο ίδιος ο SARS-CoV-2 εμπλέκεται παθοφυσιολογικά στην εκδήλωσή της. Αυτό υποδεικνύεται από την ιδιαίτερη τοπογραφική εντόπιση των περιπτώσεων ΕΕΑ, κυρίως στους εγκεφαλικούς λοβούς, σε αντιδιαστολή με την υπερτασική αρτηριοσκλήρωση.